Auditoría de historias clínicas en consulta externa en un centro de salud de San Juan de Miraflores

Abstract

Objetivo: El presente estudio buscó evaluar el llenado de historias clínicas (HC) de consulta externa, permitiendo identificar los errores o vacíos de información. Metodología: Se realizó un estudio transversal descriptivo. Se incluyó una muestra aleatoria representativa de pacientes nuevos atendidos en un centro de salud ubicado en el distrito de San Juan de Miraflores que totalizan 80 historias clínicas. La unidad de muestreo y análisis fue la historia clínica de pacientes atendidos en consultorios. El instrumento de medición se construyó en base a los objetivos del estudio. Una vez construido el instrumento preliminar se procedió a la validación por expertos, para analizar el contenido del instrumento y si guarda concordancia con los objetivos del estudio. Para ello se consultó a tres expertos para analizar su grado de acuerdo. Finalizado el trabajo de campo los datos fueron codificados para ingresar la información en una base de datos, para ello se tomó en cuenta el nivel de medición de los indicadores. Resultados: Entre los resultados más resaltante se encontró que el registro de funciones vitales es 38% de las historias clínicas, registro de síntomas de consulta en 90%, registro de examen físico en 79%, registro de diagnóstico del paciente en 91%, registro del tratamiento o plan de trabajo en 80%, registro de fecha y hora en 14%, y registro de la firma y sello del profesional en 61%. Conclusión: Se concluye que el llenado de historia clínica es pobre para la mayoría de variables evaluadas. Se esperaba que los hallazgos mostraran valores elevados en aspectos que en consideración de los profesionales son sustantivos para una buena calidad de atención al usuario.