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I
i
ii
1
1.1 Descripción del problema 1
1.2 Formulación del problema 3
1.3 Objetivos 3
1 4 Justificación 4
1.5 Viabilidad y factibilidad 4
6
2.1 Antecedentes 6
2.2 Bases teóricas 11
2.3 Definición de términos básicos 22
24
3.1 Formulación de la hipótesis 24
3.2 Variables y su operacionalización 24
25
4.1Tipos y diseño 25
4.2Diseño muestral 25
4.3Técnicas y procedimiento de recolección de datos 26
4.4Procesamiento y análisis de datos 26
4.5Aspectos éticos 26
27
28
29
1. Matriz de consistencia
2. Instrumento de recolección de datos
3. Consentimiento informado
ii
CAPÍTULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Descripción del problema
La colestasis intrahepática gestacional se presenta en un 1% a nivel mundial (1).
En Suecia la incidencia fue 1.5%, y en los EE. UU., la incidencia varía entre 0.32%
y 5.6%, en el Reino Unido, es de 0.7%, pero es más alta en mujeres de origen indio
o paquistaní (2), mientras que la incidencia en China se ha estimado recientemente
en 1.2% (3).
Asimismo, en países sudamericanos, en especial Chile y Bolivia, fluctúa entre el
5% y el 15%. En Chile la prevalencia varía según raza, siendo en la raza mapuche
25% y 11.8% en la raza aimara; mientras en Bolivia el 4.3% corresponde a la raza
quechua, teniendo mayor prevalencia en la raza aimara con 13.8% (4).
En nuestro país también tenemos una elevada incidencia, siendo uno de los
problemas álgidos la mortalidad fetal intrauterina, que se puede prevenir detectando
la patología de manera oportuna.
La colestasis intrahepática gestacional es una hepatopatía reversible, de aparición
durante el tercer trimestre del embarazo, rara vez antes de las veintiséis  semanas,
la resolución es espontánea tras el parto. También está asociada con un incremento
de morbimortailidad fetal, esto se debe a la prematuridad, líquido amniótico
meconial, incremento de cesáreas y óbito fetal, también relacionado de manera
iatrogénica por la inducción del parto; exceptuando los casos objetivables con el
1
incremento de ácidos biliares, parece evidenciarse morbimortalidad fetal mayor a
pesar de no poseer una evidencia suficiente (5).
La colestasis intrahepática gestacional, se distingue el cuadro clínico por la
presencia de prurito en palmas y plantas a predominio nocturno y un trastorno
hepático cuya característica es el incremento sérico de ácidos biliares ≥10
micromoles/l, y/o perfil hepático como bilirrubina, transaminasas, o la
gamaglutamiltranspeptidasa, siendo los marcadores bioquímicos más precoces y
sensibles en la colestasis intrahepática gestacional, los ácidos biliares. Estos
exámenes deben realizarse con un ayuno de por lo menos 8 horas, finalizado el
embarazo estos parámetros bioquímicos llegan a la normalidad y por ende
desaparecen los síntomas, esto ocurre generalmente entre 2 a 8 semanas (4).
La historia familiar así como el segundo episodio aumentan el riesgo para padecerla
en un (33 a 50%) y (40 a 70%) respectivamente, el uso anticipado de
anticonceptivos orales. Así también, no se comprende del todo la patogenia de la
muerte fetal por colestasis intrahepática gestacional, donde se estudia siempre la
influencia de la progesterona, de los estrógenos, y de la acción tóxica para el feto
de los ácidos biliares. Es importante realizar los exámenes laboratoriales (perfil
hepático y ácidos biliares) así como el examen clínico, para un manejo oportuno y
evitar complicaciones fetales (4).
En el hospital Nacional Sergio Bernales, se tiene pacientes gestantes con las
características clínicas de la enfermedad, no teniendo datos estadísticos.
2
1.2 Formulación del problema
¿Cuál es la prevalencia de colestasis intrahepática gestacional en el Hospital
Nacional Sergio Enrique Bernales, durante el periodo 2017- 2018?
1.3 Objetivos
Objetivo general
Establecer la prevalencia de colestasis intrahepática gestacional en el Hospital
Nacional Sergio Enrique Bernales, durante el periodo 2017–2018.
Objetivos específicos
Establecer las características sociales y demográficas (raza, edad y
procedencia.) de las gestantes con diagnóstico de colestasis intrahepática
gestacional.
Precisar las particularidades obstétricas (edad gestacional, paridad) de las
gestantes con colestasis intrahepática gestacional.
Definir y constituir el cuadro clínico de las pacientes con diagnóstico de
colestasis intrahepática gestacional.
Conocer los antecedentes para desarrollar la colestasis intrahepática
gestacional (uso de anticonceptivos orales, colestasis intrahepática gestacional
anterior) de las gestantes en estudio.
3
1.4 Justificación
La colestasis intrahepática gestacional es una enfermedad cuya prevalencia es
alta en países sudamericanos, como Chile y Bolivia; sin embargo, no hay
antecedentes de estudio de esta enfermedad en nuestro nosocomio, siendo en
nuestro medio una enfermedad con pocas complicaciones maternas y que cuyo
cuadro clínico se revierte a las semanas de culminada la gestación, sin embargo
pueden ser perjudiciales para el feto, pudiendo culminar en óbito fetal. Motivo
por el cual tiene mucha importancia un diagnóstico temprano para un manejo
adecuado y oportuno.
En la etiopatogenia  de la colestasis intrahepática gestacional se describe de
manera multifactorial; hormonales, genéticos y ambientales y al no tener
estudios de prevalencia en la población asignada sobre esta patología
(teniendo un gran porcentaje de población mestiza), es menester investigar,
puesto que muchas gestantes que no tienen accesos a los sistemas de salud,
y de tener acceso no cuentan con el personal capacitado ni los insumos
necesarios para el diagnóstico, ello implica al desarrollarse la enfermedad en
un tratamiento no adecuado, lo que conllevaría a complicaciones fetales serias.
1.5 Viabilidad y factibilidad
La colestasis intrahepática gestacional siendo una patología frecuente en
nuestro medio, es necesario determinar la prevalencia, por lo que delimitando
nuestra población objetivo en el Hospital Sergio Enrique Bernales  III – 1;
tenemos a las gestantes con diagnóstico de colestasis intrahepática las cuales
se encontraban hospitalizadas en el servicio de obstetricia “Alto Riesgo
4
Obstétrico” (ARO), del departamento de Gíneco-Obstetricia, en el periodo de
2017-2018, por lo que se recurrirá a los registros de ingresos en el servicio de
ARO, historias clínicas, corroborando además datos estadísticos, con el área
de estadística e informática
La disponibilidad de recursos humano capacitado en el diagnóstico de
colestasis intrahepática gestacional, es necesario puesto que el diagnostico se
puede realizar de clínica o laboratorialmente, siendo nuestra población indígena
además teniendo exámenes de laboratorio de función hepática las cuales son
necesarias para evaluar la gravedad de la enfermedad, sin embargo para el
diagnóstico laboratorial de colestasis intrahepática gestacional es necesario el
examen de ácidos biliares, que solo se realiza de manera particular.
5
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes En 2012, la SEGO, en su actualización del protocolo, menciona
que la colestasis intrahepática gestacional, es la hepatopatía más frecuente
relacionada con el embarazo y en cuanto a la ictericia durante la gestación la
segunda causa, con una prevalencia de 0.7% de embarazos, incluyendo una
variabilidad geográfica amplia: 1/300 a 1/2000 embarazos; en EE.UU.: 0.01% a
0.02%, Chile: 5 a 10% de las gestantes (se incrementa en 20% en partos
gemelares), concluyendo que la enfermedad es más frecuente en pacientes con
antecedentes de colestasis intrahepática y así como la ingesta anticonceptivos
hormonales (5).
En 2013, Poma P publicó un estudio mencionando que la colestasis intrahepática
del embarazo, presenta un cuadro clínico asociado a prurito de inicio palmo
plantar, que posteriormente se irradia al resto del cuerpo, con exacerbación
nocturna, que puede presentar ictericia posterior al prurito en menos del 10%,
cuadro que se manifiesta durante la segunda mitad del embarazo, las enzimas
hepáticas y ácidos biliares generalmente se encuentran elevados en ayunas (≥10
μmol/L), así mismo menciona y concluye que el aumento de los ácidos biliares
hasta alcanzar niveles >100 µmol/ no estuvo asociada con complicaciones fetales,
por lo que el prurito severo no tendría muchas complicaciones fetales; sin
embargo, el incremento de bilirrubinas y ácidos biliares si tendría efectos fetales
severos que incluyen la muerte fetal súbita, por lo que es necesario el tratamiento
con ácido ursodesoxicolico y culminación de la gestación a las 37 semanas, con
lo que mejora y se alivia los síntomas pruritógenos y por ende también mejoran
los resultados fetales. Así mismo también se recomienda el seguimiento de
6
pacientes que sufren esta enfermedad, por tener un riesgo mayor de problemas
hepáticos  y de vías biliares, así como cáncer de mama e hipotiroidismo (6).
En el mismo artículo, asevera que la prevalencia varía de acuerdo a la etnia de la
persona, encontrándose en Chile, una prevalencia de prurito del embarazo de
13.2% y un 2.4% de colestasis intrahepática del embarazo. Además, encontró una
mayor prevalencia en la raza araucana y también la recurrencia de esta
complicación era mayor (13.8%) comparada con otras razas; siendo en Bolivia la
prevalencia de 9.2%, donde se presenta en un 13.8% en mujeres aimaras, en
mujeres quechuas en un 4.3% y en mujeres blancas el 7.8% haciendo hincapié
sobre el incremento de la prevalencia durante los meses fríos del año.
Mencionando también que en Suecia la incidencia fue 1.5%, y en los EE. UU., la
incidencia varía entre 0.32% y 5.6% (6), por lo que es importante la etnia, los
meses fríos y los antecedentes de la enfermedad para la detección temprana y
tratamiento oportuno (6).
En 2016, en el consenso FASGO de colestasis intrahepática gestacional, también
aseveran que este trastorno hepático es más frecuente en la gestación el cual se
genera por una alteración homeostática de los ácidos biliares, de tal manera que
se traduce en un incremento de los mismos, presentando un cuadro clínico que
se manifiesta por prurito generalmente de inicio palmo plantar y a predominio
nocturno, haciendo hincapié en este estudio que los marcadores bioquímicos más
precoces y sensibles son los ácidos biliares por lo que recomiendan un ayuno de
8 horas por lo menos para la toma de muestra de laboratorio, también asevera
que la aparición es en el segundo trimestre tardío o tercer trimestre, siendo
7
reversible el cuadro al culminar el embarazo dentro de dos a ocho semanas. Así
mismo menciona que la recurrencia es alta en los próximos embarazos,
presentando elevada morbimortalidad perinatal por las complicaciones del parto
pre término y sufrimiento fetal (4).
En cuanto a su epidemiologia refiere que la incidencia varía considerablemente
de acuerdo a factores geográficos, ambientales y étnicos, siendo en Norteamérica
y Europa menor al 1%. En Reino Unido es del 0.7%. En Sudamérica (Bolivia y
Chile), varía entre el 15% y el 5%, presentándose de manera más continua en
épocas de inverno, incrementando su incidencia cuando se trata de embarazos
múltiples (20% Vs. 1%) y en tratamientos de fertilización (2.7% Vs. 0.7%), siempre
realzando la incidencia de la enfermedad si asocia con factores medio
ambientales geográfico y étnicos (4).
En un estudio realizado el 2016, la denomina también colestasis obstétrica,
limitándose al embarazo y al periparto, siendo frecuente la presencia de disfunción
hepática. Así mismo manifiesta que el diagnóstico es de exclusión de otras
etiologías de colestasis. La colestasis intrahepática gestacional puede estar
asociada con resultados fetales adversos, como nacimiento prematuro
espontáneo, tinción de meconio del líquido amniótico y muerte fetal; en sus
párrafos manifiesta que la incidencia varía según la etnia y ubicación geográfica,
coincidiendo con los demás autores. Por ejemplo, Chile tiene una incidencia de
4%, en el Reino Unido, es de 0.7%, siendo más alta en mujeres de origen indio o
paquistaní, la incidencia en China está alrededor de 1.2%, sobre la base de más
de 100 000 partos hospitalarios. La colestasis intrahepática gestacional es más
8
común en mujeres que padecieron hepatitis C y enfermedad de vías biliares;
también indica que su incidencia es también mayor en mujeres con embarazos de
gestación múltiple y reproducción asistida. El síntoma principal, picazón en
ausencia de erupción; de inicio palmo plantar y luego se generaliza, la ictericia se
presenta en el 10% si presenta esteatorrea o mala malabsorción, puede
producirse una alteración de la coagulación, esto se debería secundaria a una
reducción de la absorción de vitamina K, aunque en un estudio reciente sobre los
parámetros de coagulación de 319 mujeres con colestasis intrahepática
gestacional no se demostró ninguna paciente con parámetros anormales de
coagulación (7).
Durante mucho tiempo se estableció que los ácidos biliares pueden provocar
picazón, cuando se aplican a la piel, pero en experimentos la relevancia clínica no
está clara puesto que los niveles de ácidos biliares y la intensidad del prurito no
se asocian en la colestasis intrahepática gestacional, sin embargo la reducción de
los ácidos biliares con tratamiento con ácido ursodesoxicólico no reverbera una
disminución en la intensidad del prurito (7).
El ácido lisofosfatídico (LPA) se produce a partir de lisofosfatidilcolina mediante la
acción de la enzima autotaxina. La actividad de esta se eleva en el suero de los
pacientes con afecciones colestáticas pruríticas, y es mayor en las mujeres con
colestasis intrahepática gestacional que en otros trastornos del embarazo
relacionados con el hígado, manifestando al ácido lisofosfatídico como posible
pruritógeno (7).
9
La etiología de la colestasis intrahepática gestacional está influenciada por una
combinación de factores genéticos, endocrinos y ambientales. La evidencia de
una etiología genética incluye un mayor riesgo en parientes de primer grado, la
presencia de mutaciones en transportadores biliares, la bomba de exportación de
sal biliar (BSEP/ ABCB11) y la proteína de resistencia 3 (MDR3 / ABCB4).
Otra posible explicación de la aparición de la colestasis intrahepática gestacional
de inicio en el tercer trimestre, seria por que el estrógeno circulante y la
progesterona están alcanzando su pico en esta etapa, por lo que también se
asocia el prurito en el consumo de la píldora anticonceptiva oral combinada, los
factores ambientales para influir en la etiología de la colestasis intrahepática
gestacional según estudios epidemiológicos han demostrado un aumento de la
prevalencia del trastorno en los meses de invierno, así mismo los niveles de
vitamina D y la ingesta de selenio en la dieta que se propone como probables
contribuyentes, disminuyen con la poca exposición al sol durante el invierno (7).
Geenes, V et al., en 2015, realizaron un estudio sobre la efectividad del
tratamiento con monoterapia con ácido ursodesoxicolico y la asociación con
rifampicina, donde los ácidos biliares en suero se mantuvieron altos mientras se
tomaba ácido ursodesoxicolico  como monoterapia en 14 embarazos (54%), los
ácidos biliares en suero disminuyeron después de la introducción de rifampicina.
En 10 embarazos (38%), hubo una reducción del 50% en los ácidos biliares
séricos. No se informaron efectos adversos con ninguno de los fármacos,
concluyendo que el tratamiento combinado con ácido ursodesoxicolico y
rifampicina es una forma eficaz de tratar a las mujeres con colestasis intrahepática
10
gestacional grave que no responden al tratamiento con solo ácido
ursodesoxicolico (16).
2.2  Bases teóricas
Definición
La colestasis intrahepática gestacional, generalmente tiende a aparecer a
partir de las veintiséis semanas de gestación, es decir, a finales del segundo
o a partir del último trimestre de la gestación siendo el principal síntoma el
prurito, es de comienzo en región palmo-plantar, llegando a piernas, brazos,
tronco y rostro. Otros síntomas que se pueden presentar son la ictericia, el
eritema palmar y las telangiectasias (6).
Esta enfermedad presenta una baja morbi-mortalidad en la madre,  siendo el
cuadro reversible tras producirse el parto de manera espontánea. Mientras
que pueden ser graves las consecuencias para el feto, presentándose un
incremento de riesgo de parto pretérmino, de líquido amniótico meconial,
hipoxia fetal y muerte fetal intraútero, motivo por lo que una paciente con
colestasis intrahepática gestacional es catalogada como una gestante de alto
riesgo obstétrico, requiriendo un manejo hospitalario, debiendo realizarse un
seguimiento fetal con monitorio constante, inclusive en ocasiones es
necesario la interrupción del embarazo, la patogénesis de la colestasis
intrahepática gestacional hasta el momento es desconocida, por lo que se
asocia a factores hormonales, así mismo la historia familiar, segundo episodio,
uso previo de anticonceptivos orales, embarazos múltiples e incluso la
11
reproducción asistida, también la colestasis intrahepática gestacional es más
común en mujeres con hepatitis C preexistente y enfermedad biliar (8).
El síntoma principal es el prurito, por lo que se identifican varios pruritógenos
posibles; los ácidos biliares pueden provocar el prurito, la reducción de los
ácidos biliares en el suero, con ácido ursodesoxicólico como tratamiento para
la colestasis intrahepática gestacional, es reflejada en una reducción de la
intensidad del prurito. En algunas pruebas experimentales se ha demostrado
un papel de los ácidos biliares en el prurito como el ácido desoxicólico ácido
biliar secundario, estos activan el receptor acoplado a la proteína G, TGR5,
en las neuronas aferentes cutáneas, provocando así una respuesta de
rayado (7).
Las concentraciones de ácido ursodesoxicolico utilizadas para estos
experimentos fueron mucho más altas que las observadas en mujeres con
colestasis intrahepáticas. Además, la relevancia clínica de esta observación
no es clara, ya que el patrón de los niveles de ácido biliar y la intensidad
subjetiva de la picazón no se correlacionan bien en la colestasis intrahepática
gestacional, por lo que es poco probable que los ácidos biliares causen prurito
en el trastorno (7).
El ácido lisofosfatídico (LPA) es un potente pruritógeno, el cual se produce a
partir de lisofosfatidilcolina mediante la acción de la enzima autotaxina (9).
12
La actividad de la autotaxina se eleva en el suero de los pacientes con
afecciones colestáticas pruríticas, y es mayor en las mujeres con colestasis
intrahepática gestacional que en otros trastornos del embarazo relacionados
con el hígado (10).
También se encontró algunas variantes genéticas de la enzima adiponutrina
(PNPLA3) en mujeres con colestasis intrahepática gestacional; Esta enzima
se expresa en el hígado y la piel y cataliza la descomposición del LPA (11).
La progesterona, que se eleva durante el embarazo, está destinada a la
excreción en parte por conjugación con un grupo sulfato, lo que hace que la
hormona sea más soluble, los metabolitos sulfatados de progesterona están
elevados en comparación con el embarazo normal, y de estos, el 5-pregnan-
3-20-diol-sulfato (PM3S) está directamente asociado con el nivel de prurito
experimentado por el paciente, PM3S ha sido demostrado la señal vía TGR5
en una línea celular, cuando se expuso a PM3S en las concentraciones
fisiológicas encontradas en el suero de mujeres con colestasis intrahepática
gestacional. Ha desencadenado una respuesta de rasguño, cuando se
administra a ratones por vía intradérmica (11).
LPA y PM3S son los probables pruritógenos en la colestasis intrahepática
gestacional (7).
13
Etiología
Está influenciada por una combinación de factores genéticos, endocrinos y
ambientales. La evidencia de una etiología genética incluye un mayor riesgo
en parientes de primer grado, así mismo la presencia de mutaciones en
transportadores biliares. La bomba de exportación de sal biliar (BSEP /
ABCB11) y la proteína de resistencia 3 (MDR3 / ABCB4), y polimorfismos que
confieren susceptibilidad en estos genes y el principal receptor nuclear que
influye en la homeostasis de los ácidos biliares, el receptor de Farnesoid X
(FXR) (13).
Por definición, las mujeres con colestasis intrahepática gestacional no son
típicamente colestáticas fuera del embarazo. Como tal, se ha propuesto que
el inicio en el embarazo podría relacionarse con cambios epigenéticos, en
apoyo de esto, la metilación del ADN alterado en las regiones promotoras de
FXR y otro receptor nuclear, pregnano X (PXR), se ha demostrado en mujeres
con colestasis intrahepática gestacional, en comparación con los embarazos
normales, aunque la relevancia funcional de esto aún no se ha determinado
(13).
Otra posible explicación de la aparición de la colestasis intrahepática en el
embarazo es el alterado ambiente endocrino gestacional (7).
El inicio es más común en el tercer trimestre, cuando el estrógeno circulante
y la progesterona están alcanzando su pico, por lo que no sorprende que las
14
elevadas concentraciones séricas de los metabolitos de ambas hormonas se
hayan asociado con la colestasis intrahepática gestacional (7).
Diagnóstico
El diagnóstico es principalmente clínico teniendo los siguientes criterios.
Criterios diagnósticos
Para el diagnóstico se verifica el cuadro clínico y parámetros bioquímicos.
Cuadro clínico
El síntoma principal es el prurito y se presenta en un 80% durante el ultimo
trimestre de gestación, mientras que en el 1º y 2º trimestre se presentan en
un 10% y 25% respectivamente, comienza generalmente en región palmo
plantar con progresión central generalizándose al resto del cuerpo, siendo a
predominio nocturno, pudiendo provocarse la paciente excoriaciones esto
puede conllevar a insomnio e irritabilidad (5).
La ictericia se puede presentar en un 25%, apareciendo generalmente a la
segunda semana después cuadro pruritógeno, también puede presentar
náuseas, vómitos, coluria, hipocolia, y dolor  en hipocondrio derecho (5).
El cuadro clínico se revierte de manera espontánea habiendo culminado la
gestación, ello máximo dentro de las cuatro semanas (5).
15
Parámetros bioquímicos
Se altera la bilirrubinas totales: >1.2 mg/dl elevándose a predominio de la
bilirrubina directa, la fosfatasa alcalina llega a valores >500 UI/l, las
transaminasas se incrementan (TGO >35 y TGP >60 UI/l), estos valores no
superan los 1000 UI/L) otros valores aumentados son
Gamaglutamiltransferasa >40 UI/l, el Colesterol se incrementa >300 mg ( a
predominio LDL), los triglicéridos: 150 mg y los ácidos biliares (ácido cólico
>10 y el ácido quenodesoxicólico >14 micromol/l), otro valor alterado es el
tiempo de protrombina <70%, siendo la prueba más sensible la elevación de
los ácidos biliares, este no se eleva de manera aislada, y valores dentro de
parámetros normales no deben excluir el diagnóstico, puesto que la entidad
se diagnostica clínica y laboratorialmente (5).
De persistir el cuadro clínico y las pruebas de laboratorio se encuentran dentro
de rangos normales, se recomienda repetir estos exámenes cada 1 a 2
semanas, puesto que un número elevado de pacientes tendrá el cuadro de
prurito clásico algunos días o semanas antes de aparecer la alteración en los
exámenes hepáticos con lo que se confirmaría el diagnóstico (5).
Clasificación
Bajo riesgo: Ácidos biliares de 10 a 19 micromoles/l y perfil hepático se
encuentran dentro de parámetros normales (4).
Moderado riesgo: Ácidos biliares entre 20 a 39 micromoles/litro y/o perfil
hepático incrementado, pero no mayor del doble (4).
16
Alto riesgo: Ácidos biliares por encima de 40 micromoles/litro y/o perfil
hepático mayor del doble y/o  sino hay respuesta al tratamiento médico (4).
Diagnóstico diferencial: Se tiene las siguientes entidades; las hepatitis
virales así como las hepatitis tóxicas medicamentosa, la cirrosis biliar primaria,
la hepatitis autoinmune, la esteatosis o esteatohepatitis, la colangitis
esclerosante primaria, la coledocolitiasis, dermatopatías o reacciones
alérgicas en casos tempranos o casos atípicos como en el Sindrome Hellp,
preeclampsia, y el hígado graso agudo del embarazo (5).
Terapéutica según edad gestacional y parámetros bioquímicos
Bajo riesgo: El tratamiento ambulatorio y control semanal de exámenes
bioquímicos, se debe realizar hasta la normalización de estos exámenes,
posteriormente se debe realizar cada dos semanas (4).
Moderado riesgo: En las pacientes con gestaciones menores de 28 semanas
el tratamiento también es de manera ambulatoria realizándose también
control de exámen bioquímico semanal hasta que los parámetros
laboratoriales estén en valores normales, posteriormente se realiza cada dos
semanas, si la paciente tiene más de 28 semanas paciente deberá
hospitalizarse y recibir tratamiento donde se debe realizar el control
bioquímico cada 72h hasta que se normalice y posteriormente semanal (4).
Alto riesgo: Se deberá hospitalizarse la paciente, siempre instaurar
tratamiento y el seguimiento será de acuerdo a la edad gestacional (4).
17
Tratamiento
La dieta instaurada deberá ser hepatoprotectora.
El tratamiento médico se inicia con ácido ursodesoxicólico 900mg/día, con una
máxima dosis es 1200 mg/día, además de antihistamínicos de primera
generación, la dexclorfeniramina se deberá dar dos comprimidos por día o los
de segunda generación como la loratadina instaurándose un comprimido por
día, Si  la edad gestacional se encuentra entre las 24 y 34 semanas se deberá
realizar la maduración pulmonar fetal con corticoides, pudiendo ser la
betametasona 12 mg, intramuscular cada 24 h por dos dosis o dexametasona
6mg cada 12h por cuatro dosis, por la misma vía de administración. Si persiste
la prematurez y hayan pasado al menos 15 días de la administración de
corticoide, se administrara una segunda ronda de maduración pulmonar. Si la
paciente no recibió con anterioridad un corticoide entre la semana 34 y 36.5
se evaluará su administración en caso de interrupción del embarazo (4).
Mecanismo de acción del ácidoursodesoxicólico
Es un ácido biliar hidrofílico que mejora los perfiles de ácidos biliares en los
trastornos hepáticos colestáticos a través de múltiples mecanismos,
incluyendo la excreción biliar mejorada, modifica la composición biliar,
inhibiendo la absorción enteral de los ácidos biliares más citotóxicos y
sustituyendo a los ácidos biliares más hepatotóxicos, de tal manera actúa
estabilizando la membrana de la célula hepática contra las sales biliares,
previniendo la demolición de los microfilamentos pericanaliculares, influyendo
en el sistema inmune además inhibe la liberación de citoquinas y la expresión
del sistema del antígeno leucocitario humano, disminuyendo las
18
transaminasas y los ácidos biliares, por lo que restituye el lábil traslado de
ácidos biliares en el trofoblasto del lado fetal, ello mejora la función de barrera
a nivel placentario para los ácidos biliares y metabolitos sulfatados de la
progesterona, la dosis kilo peso es de 12 - 15 mg/kg/día, siendo 900 mg por
día la dosis promedio (14).
Estudios manifiestan que no generan efectos adversos fetales ni maternos,
así mismo una vez que el tratamiento se inicie debemos reclasificar a estas
pacientes según los niveles de riesgo y según respuesta o no al tratamiento,
se define la respuesta al tratamiento como la mejoría bioquímica y/o clínica.
Por otro lado se define como la no respuesta al tratamiento; si después de
una semana de tratamiento no hay descenso de los ácidos biliares y/o las
enzimas hepáticas, otro parámetro es el aumento de ácidos biliares o enzimas
hepáticas por encima del 50% de su último valor, por ultimo si los síntomas
clínicos se intensificación o reaparecen (5).
Seguimiento y conducta: Se realizará según la clasificación y la edad
gestacional.
Alto riesgo: en una gestación menor de 34 semanas al administrar el
tratamiento si presenta mejoría se da el alta y se realiza seguimiento
ambulatorio. Si no hay mejoría se debe aumentar a dosis máxima el ácido
ursodesoxicolico, si la gestante continua sin mejoraría se recomienda la
culminación del embarazo previa maduración pulmonar; cuando la gestante
tiene mas de 34 semanas, y el cuadro clínico mejora así como también el
19
examen laboratorial se deberá realiza control hasta las 37 semanas; de no
haber mejoría, se deberá realizar maduración pulmonar fetal e interrupción de
la gestación (4).
Moderado riesgo: En pacientes cuya gestación es menos de 28 semanas el
tratamiento deberá ser ambulatorio realizando semanalmente un control, si se
encuentra entre la semana 28 y 34 se deberá hospitalizar a la gestante, de
responder al tratamiento se otorgar el alta médica, de los contrario si no hay
respuesta se deberá aumentar la dosis de ácido ursodesoxicolico, siempre
evaluando la posibilidad de maduración pulmonar e interrupción del embarazo
si continua sin mejoraría, si la gestación es de 34 semanas a más y responde
bien al tratamiento se sugiere continuar con la gestación hasta la semana 37,
con controles laboratoriales semanales, de no responder al tratamiento
ambulatorio se deber valorar interrupción de la gestación previa maduración
pulmonar (4).
,
Bajo riesgo: A las 37 a 38 semanas se deberá realizar tratamiento e
internación, no se encontró consensos o estudios controlados sobre del
momento más adecuado para la culminación del embarazo, pero debido a que
el 90% de muertes fetales, se producen después de las 37 semanas la
mayoría de autores sugieren culminar a partir de la 37 semanas (4).
Interrupción antes de las 37 semanas: Cuando hay antecedente de óbito
fetal por Colestasis Intrahepática Gestacional, alteración en las pruebas de
bienestar fetal o no hay mejoría clínica (donde el prurito es severo e
20
incoercible, presentándose también ictericia), también culminar gestación si la
respuesta laboratorial al tratamiento es mala (4).
Ante dudas sobre la toma de decisiones para la interrupción del embarazo, la
amniocentesis está indicada, con la finalidad de determinar maduración
pulmonar, cuando la edad gestacional es incierta, de esta manera se evalúa
la presencia o no de meconio y madurez pulmonar, por lo que la
amniocentesis permite tomar conducta, indicándose culminación de la
gestación ante la presencia de líquido meconial, también cuando el líquido
amniótico es claro y se determina la madurez, deberá realizase bajo control
ecográfico, también tener en cuenta factor Rh de la madre, realizar HIV como
prueba serológica, y también la gestante deberá autorizar y firmar el
consentimiento informado de control pre y pos amniocentesis de la salud del
feto. Los antecedentes obstétricos de la paciente son importantes, así como
las condiciones obstétricas, la edad gestacional, el nivel de riesgo y si se
cuenta con monitor electrónico fetal. En las gestantes de bajo riesgo y con
Bishop favorable se podrá indicar inducción/conducción si las pruebas de
bienestar con favorables (4).
Cuando el Bishop es desfavorable realizar maduración cervical previa a la
inducción y si el embarazo es de menor a 32 semanas realizar la maduración
pulmonar y neuroprotección con Sulfato de Magnesio (4).
Puerperio: Solicitar el perfil hepático pasadas las 48 horas post parto antes
del alta médica; debiendo estar la madre clínicamente estable y descender los
21
niveles bioquímicos, con respecto a la lactancia materna no existe
contraindicación (5).
Realizar visita en consultorio de puerperio de manera que se deberá
comprobar que se haya resuelto el cuadro clínico y resto de los síntomas
maternos, así mismo corroborar que los exámenes de perfil hepático y ácidos
biliares se normalicen, pedir un perfil hepático, ácidos biliares y perfil de
coagulación, informar sobre el riesgo de recurrencia de 45-70% de la
enfermedad en posteriores gestaciones, también el uso de anticonceptivos
hormonales (5).
Anticoncepción: Se mencionó que la colestasis intrahepática gestacional
tiene relación con el uso de anticonceptivos orales y los niveles altos de
estrógenos. De manera que se sugiere utilizar de otros métodos
anticonceptivos no de preferencia no hormonales. Aunque es criterio dos de
elegibilidad para la OMS (5).
2.3 Definición de términos básicos
Colestasis intrahepática gestacional: Patología que puede presentarse
generalmente en el último trimestre de la gestación, se caracteriza por prurito
intenso  y  elevación  de  ácidos biliares y de transaminasas hepáticas (4).
Prevalencia: Es la proporción de individuos de una población que presentan
una característica o evento determinado en un momento o en un período
determinado (15).
22
Prurito: Picor o escozor que se siente en una parte del cuerpo o en todo él y
que provoca la necesidad o el deseo de rascarse.
Ácidos biliares (Cólico y quenodesoxicólico): Se sintetizan a partir del
colesterol en el hígado. Conjugándose con los aminoácidos taurina y glicina
las cuales forman las sales biliares que emulsionan las grasas y vitaminas
liposolubles (A, E y D), ello facilita su absorción intestinal.
Enzimas Hepáticas: Son las transaminasas (aspartato aminotransferasa-
TGO y alanina aminotransferasa - TGP), las fosfatasa alcalina, la gamma
Glutamil Trasferasa.
Óbito fetal: Es la muerte fetal intrauterina antes de su nacimiento.
23
CAPÍTULO III: HIPÓTESIS Y VARIABLES
3.1Formulación de hipótesis
El presente estudio carece de hipótesis por ser un estudio no experimental.
3.2 Variables y operacionalización
Variable Definición Tipos por su Indicador Escala Categorias y Medio de
naturaleza de sus valores verificación
medición
Edad Años cimplídos Cuantitativo Años Razón Historia clínica
Edad EG. por Cuantitativo semanas 1er Trim Historia clínica
gestacional ecografía 1er Razón 2do Trim
.(EG) T o por FUM 3er Trim
confiable
Prurito Picazón en la Cualitativo presente:1 presente: Historia clínica
piel ausente: 2 1
generalizado a ausente:
predomino 2
palmo plantar y
nocturno
Ictericia Tinte Cualitativo si:1 si:1 Historia clínica
amarillento de no:2 no:2
la piel,
mucosas
Ácidos Sustancias Cuantitativo número Número Riesgo: Historia clínica
biliares cuyo valor -Bajo; 10- 19
Normal (VN) < micromoles/l
10 nM/ml -Mod; 20- 39
(ayunas). micromoles/l
-Alto: + 40
micromoles/l
(TGO) Valor Cuantitativo Número Número Riesgo en Historia clínica
normal:10 – 40 relación a
U/L enzimas
hepáticas (EH)
- Bajo; EH
normales
(TGP) Valor normal Cuantitativo Número Número - Moderado
EH
: 7 – 40 U/L Aumentada
s pero no
Gama Enzima que cuantitativo Número Número más del
Glutamil participa en doble.- Alto; EH
transferasa transferencia +del doble
de
aminoácidos
DHL Fosfatasa cuantitativo
alcalina
24
CAPÍTULO IV: METODOLOGÍA
4.1Tipos y diseño
Se realizará un estudio no experimental, de tipo descriptivo.
4.2 Diseño muestral
Población universo
Gestantes que tengan como síntoma principal al prurito que sea de comienzo palmo plantar
y a predominio nocturno, y que cuenten con exámenes de laboratorio de perfil hepático y/o
ácidos biliares, y que se encuentren hospitalizadas en el servicio de obstetricia “Alto Riesgo
Obstétrico” del departamento de Gíneco-Obstetricia del Hospital Nacional Sergio Enrique
Bernales, durante el periodo 2017 - 2018.
Población de estudio
La población está constituida por pacientes hospitalizadas en el servicio de obstetricia “Alto
Riesgo Obstétrico” (ARO), del departamento de Gíneco-Obstetricia del Hospital Nacional
Sergio Enrique Bernales, que tengan el diagnóstico de colestasis intrahepática gestacional,
y que se encuentren en el periodo 2017–2018.
Criterios de selección
Criterios de inclusión
- Pacientes registradas en el Hospital Nacional Sergio Enrique Bernales, que cuenten con
historia clínica. diagnóstico de colestasis intrahepática gestacional, en el periodo
concerniente.
25
- Pacientes que tengan resultados de perfil hepático y/o ácidos biliares, como parte de los
exámenes de laboratorio.
- Pacientes que presenten prurito de inicio palmo plantar a predominio nocturno y que se
encuentren en el tercer trimestre de gestación.
Criterios de exclusión
- Pacientes con enfermedad hepática que condicione colestasis intrahepática diferente a
colestasis intrahepática gestacional.
- Pacientes que no cuenten con exámenes laboratoriales de perfil hepático o ácidos
biliares.
4.3 Técnicas y procedimientos de recolección de datos
La ficha de recolección de datos se realizará a partir de los objetivos de estudio.
Asimismo, se solicitará al jefe de Departamento de Gíneco-Obstetricia y admisión, para el
acceso a las historias clínicas de las pacientes que fueron diagnosticadas con colestasis
intrahepática gestacional en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales, durante el periodo
2017–2018.
4.4 Procesamiento y análisis de datos
Se elaborará una base de datos informáticos, ingresando dichos datos en Microsoft Office
Excel, Microsoft Word 2013, para luego procesarlos estadísticamente en software, para la
elaboración de las tablas y gráficos se elabora en Microsoft Office Excel 2013.
4.5 Aspectos éticos
Siendo no necesario el uso de consentimiento informado por parte de las participantes, tanto
el Comité de ética  del hospital Sergio E. Bernales  y de la Universidad de San Martín de
Porres, proceden en dar su autorización.
26
CRONOGRAMA
Mes 2017 Enero Febrero Marzo Abril
Semana 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1
0 1 2 3 4 5 6
Actividad mensual
presentación de X
proyecto
Presentación proyecto X
investigación
Investigación x
bibliográfica
Solicitud de historias x
clínicas
Recolección de x
información en
historias
Procedimiento x x x x x
Registro de x x x x x
información en ficha
Análisis de la x x
información
Revisión de resultados x x
Elaboración del x
informe final
Presentación de x
trabajo de
investigación
27
PRESUPUESTO
Concepto Monto estimado (soles)
Material de escritorio 250.00
Soporte especializado 500.00
Transcripción 500.00
Impresiones 500.00
Logística 300.00
Refrigerio y movilidad 500.00
Total 2550.00
28
FUENTES DE INFORMACIÓN
1. Pusl, Thomas; Beuers, Ulrich (29 de mayo de 2007). Intrahepatic cholestasis
of pregnancy,
2. Abedin, P, Weaver, JB, Egginton, E. Intrahepatic cholestasis of pregnancy:
prevalence and ethnic distribution. Ethn Health.1999;4:35-37.
3. Luo, XL, Zhang, WY: Obstetrical disease spectrum in China: an
epidemiological study of 111,767 cases in 2011. Chin Med J (Engl).
2015;128:1137-1146.
4. Colestasis Intrahepática Gestacional (CIG) Consenso FASGO 2016,
disponible en
http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/Consenso_de_obstetricia
Colestasis_y_embarazo_2016.pdf
5. M. Martínez Terrón, C.Ros, I.Teixidó y M Palacio.17/01/2012 Protocolo
colestasis intrahepática gestacional SEGO 2012, Institut Clinic de
Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia, Hospital Clinic de Barcelona.
Disponible en,
https://medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_mate
rna_obstetrica/colestasis%20intrahep%E1tica.pdf
6. Dr. Pedro A. Poma Profesor, Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Universidad de Illinois en Chicago, EE. UU., publicación el 30 de junio de
2013., Rev. Perú ginecol obstet. 2013; 59: 213-224 disponible en
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol59_n3/pdf/a11v59n3.p
df
29
7. INTRAHEPATIC CHOLESTASIS OF PREGNANCY Caroline Ovadia MD
and Catherine Williamson MD Women's Health Academic Centre, King's
College London, London, U.K, disponible en:
http://sci-hub.io/10.1016/j.clindermatol.2016.02.004
8. González, MC, Reyes, H, Arrese, M, et al. Intrahepatic cholestasis of
pregnancy in twin pregnancies. J Hepatol. 1989;9:84-90.
9. Kremer, AE, Martens, JJ, Kulik, W, et al. Lysophosphatidic acid is a potential
mediator of cholestatic pruritus. Gastroenterology. 2010;139:1008-18, 1018.
10.Kremer, AE, van, DR, Leckie, P, et al. Serum autotaxin is increased in
pruritus of cholestasis, but not of other origin, and responds to therapeutic
interventions. Hepatology
11.Abu-Hayyeh, S, Ovadia, C, Lieu, T, et al. Prognostic and mechanistic
potential of progesterone sulfates in intrahepatic cholestasis of pregnancy
and pruritus gravidarum. Hepatology. 2015 doi: 10.1002/hep.28265 [Epub
ahead of print]
12.Vallejo, M, Briz, O, Serrano, MA, et al. Potential role of trans-inhibition of the
bile salt export pump by progesterone metabolites in the etiopathogenesis of
intrahepatic cholestasis of pregnancy. J Hepatol. 2006;44:1150-1157.
13.van Mil, SW, Milona, A, Dixon, PH, et al. Functional variants of the central
bile acid sensor FXR identified in intrahepatic cholestasis of pregnancy
Gastroenterology. 2007;133:507-516.
14.Lazaridis, KN, Gores, GJ, Lindor, KD Ursodeoxycholic acid 'mechanisms of
action and clinical use in hepatobiliary disorders'.J Hepatol 2001;35:134-46.
15.Estudios de prevalencia,(transversales) departamento de estadística
https://www.google.com.pe./url?sa=t&source=web&rct=j&url=halweb.uc3m.
30
es/esp/Personal/Personas/amalonso/esp
16.Geenes, V, Chambers, J, Khurana, R, et al. Rifampicin in the treatment of
severe intrahepatic cholestasis of pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 2015;189:59-63.
31
ANEXOS
1. Matriz de consistencia
Población de Instrumento
Título Pregunta de
Tipo y
investigación Objetivos diseño de
estudio y de
estudio procesamiento recolecciónde datos de datos
Prevalencia de ¿Cuál es la Objetivo general Estudio no pacientes Ficha técnica
colestasis prevalencia de experimental, hospitalizadas elaborada
intrahepática Establecer la prevalenciacolestasis de tipo en el servicio de
gestacional de colestasisintrahepática descriptivo. obstetricia “Alto
Hospital intrahepática gestacionalgestacional en el Riesgo
Nacional Sergio en el servicio de AROHospital Nacional Obstétrico”
Enrique Hospital Nacional SergioSergio Enrique (ARO), del
Bernales Enrique Bernales,Bernales, durante departamento
2017- 2018 durante el periodo 2017el periodo 2017- de Gineco– 2018.
2018? Obstetricia del
Hospital
Objetivos  específicos Nacional Sergio
Enrique
Establecer las
características sociales y Bernales, que
demográficas (raza, edad tengan el
y procedencia.) de las diagnóstico de
gestantes con
diagnóstico de colestasis colestasis
intrahepática gestacional. intrahepática
gestacional, y
Precisar las
particularidades que se
obstétricas (edad encuentren en el
gestacional, paridad) de periodo2017–
las gestantes con
colestasis intrahepática 2018
gestacional.
Definir y constituir el
cuadro clínico de las
pacientes con
diagnóstico de colestasis
intrahepática gestacional.
Conocer los
antecedentes para
desarrollar la colestasis
intrahepática gestacional
(uso de anticonceptivos
orales, colestasis
intrahepática gestacional
anterior) de las gestantes
en estudio.
32
2. Instrumento de recolección de datos
Fecha de hospitalización: _____________ Fecha de alta médica_____________
1) Nombre: _______________________________   N° Historia clínica: _______
2) Edad: ____________Estado civil: ___________________ Raza: __________
3) Edad gestacional: ____________ Paridad: G___P___ ___ ___ ___
4) Culminación del embarazo
 Vía vaginal a) Si     b) no
- Espontáneo a) Si     b) no
- Inducción a) Si     b) no
 Vía abdominal a) Si     b) no
APGAR del RN - 1º min_____ 5 min____
Líquido Amniótico a) claro b) Meconial
5) Manifestaciones clínicas y sintomatología:
 Prurito palmo plantar: a) Sí b) no
 Ictericia: a) Sí     b) no
 Coluria: a) Sí     b) no
Otras manifestaciones clínicas de importancia: _______________
6). Alteraciones de los exámenes bioquímicos de laboratorio:
Ácidos Bilirrubinas Colesterol Tiempo de TGP TGO GGT
Biliares Totales LDL y Protrombina
trigliceridos
7) Antecedentes
Colestasis Intrahepática Gestacional previa: a) Sí b) no
Uso de ACO: a) Sí b) no
Historia familiar de Colestasis Intrahepática Gestacional:    a) Si b) no
Otros antecedentes de importancia: ____
33